Meno a priezvisko

Obec Ihľany
Obecný úrad č. 94
059 94  Ihľany

Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona NR SR č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov a vyhlášky MŽP SR č.24/2003 Z.z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny

A) Údaje o žiadateľovi

Meno a priezvisko /názov/ obchodné meno :  ...............................................................................

Trvalý pobyt / sídlo : ....................................................................................................................

B) Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie : ....................................................................................................................

Druh pozemku : ............................................................................................................................

Číslo parcely : ..............................................................................................................................

C)	Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom ( správcom, nájomcom ) 

Stanovisko vlastníka, správcu, nájomcu : ....................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

V ...................................., dňa ................................
....................................................
podpis (pečiatka)

D) Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny : Počet: Obvod kmeňa vo Zdravotný stav: výške 130 cm nad zemou
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny:	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

E) Odôvodnenie žiadosti :

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

F)	Správny poplatok uhradený (vyznačte x): 

----	prevodom z účtu v banke 
----	poštovým poukazom na účet obce 
----	v hotovosti do pokladne obce 

----	na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č. 145/1995 Z.z. v znení neskorších predpisov 

V .................................., dňa ...........................

..................................................................
podpis žiadateľa (pečiatka)

Prílohy:
1x originál list vlastníctva (k pozemku, na ktorom rastie drevina)

1x snímok z katastrálnej mapy