Author: GUZANOVÁ Katarína

Obec Ihľany

Žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby

1. Žiadateľ

Meno a priezvisko ..........................................................................................................

Rodné priezvisko (u žien)...............................................................................................

2. Dátum narodenia …......................................................

Adresa pobytu ...............................................................................................................

3. Bydlisko …........................................................................ PSČ …...........................

Telefón …................................................... e-mail ........................................................

4.	Štátne občianstvo …..................................................... 

5.	Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): 

•	slobodný (á) 
•	ženatý 
•	vydatá 
•	rozvedený (á) 
•	ovdovený (á) 

Žijem s druhom (s družkou) ..........................................................................................

6. Ţivotné povolanie .............................…...................................................................

Osobné záujmy žiadateľa …..........................................................................................

7.	Ak je ţiadateľ dôchodca : druh dôchodku …....................................................... 

8.	Druh sociálnej sluţby, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená 
(hodiace sa zaškrtnite)

•	Opatrovateľská služba 
•	Prepravná služba 
•	Monitorovanie a signalizácia potreby pomoci 
•	Stravovanie dôchodcov a osôb s ŤZP 
•	Rehabilitácia v domácnosti 
•	Zariadenie pre seniorov 
•	Denný stacionár 
•	Zariadenie opatrovateľskej služby 
•	Zariadenie podporovaného bývania 
•	Odľahčovacia služba 

9.	Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite) 

•	terénna 
•	ambulantná 
•	denný pobyt 
•	týždenný pobyt 
•	celoročný pobyt 

10.	Deň začatia poskytovania sociálnej služby (uveďte dátum)............................... 

11.	Čas poskytovania sociálnej služby 

na dobu určitú (uveďte dátum) ….......................................
na dobu neurčitú

12. V ktorom zariadení sociálnych služieb by si žiadateľ želá byť umiestnený?

…....................................................................................................................................

13.	K žiadosti je potrebné doplniť: 
•	potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok 
•	doklad o majetkových pomeroch 
•	právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu 

14.	Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka). 

Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych 

následkov uvedenia nepravdivých údajov. 

Dňa ….........................................

….................................….......................................

čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)

15. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov.

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých Obci Ľubica podľa zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene

a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia

odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať.

Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 20 zákona č. 428/2002 Z. z.

Dňa ….........................................….................................…...........................................

čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)